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国家医疗保障局关于政协十三届全国委员会第二次会议 第2193号(社会管理类149号)提案答复的函 医保函〔2019〕120号

来源:国家医保局 发布时间:2019-09-25

国桂荣、栾新等3位委员:

你们提出的《关于加强医保基金监管,确保百姓“救命钱”安全可持续的提案》收悉,经商中央编办、财政部等部门,现答复如下:

一、关于加快法制建设,建立健全医保基金监管体系

党中央、国务院高度重视医保基金安全工作,自组建以来,国家医疗保障局将打击欺诈骗保、维护基金安全作为全系统首要政治任务,持续保持高压态势,加快构建基金监管长效机制,推动医保基金监管有法可依、依法行政。针对当前基金监管实践中执法依据缺失等问题,国家医疗保障局加快基金监管法制建设,在广泛征求部门、行业协会、专家学者、利益相关方及社会各界意见的基础上,形成了《医疗保障基金使用监督管理条例(送审稿)》(以下简称《条例》)。在《条例》中对以下内容作出明确规范:一是对医疗保障、卫生健康、公安、药品监管、审计、财政等相关部门在医保基金监管工作中的职责权限作出规定;二是对医疗保障经办机构、定点医药机构、医保服务医师(药师)、参保人员等相关主体使用医疗保障基金情形作出规范,针对不同违法违规行为给予相应行政处罚,明确法律责任;三是规定县级以上人民政府应当加强对医疗保障基金使用监督管理工作的领导,加强医疗保障基金使用监督管理能力建设,为保障医疗保障基金使用监督管理工作提供必要条件;四是规定开展医疗保障基金使用监督检查,可以聘请符合条件的第三方机构协助调查,提升监管的专业性和精准性;五是强化行政处罚措施,对于情节特别严重的欺诈骗保行为,除处骗取金额5倍罚款、解除医保服务协议外,由相关主管部门依法吊销定点医药机构执业(经营)许可证、有关人员执业资格,对相关从业人员限制从事定点医药机构管理活动。开展信用惩戒,对违反条例的单位和个人,情节严重的,纳入失信联合惩戒对象名单,实施联合惩戒。

目前,《条例》已报送至国务院,下一步,我们将积极配合有关部门,进一步修改完善,力争尽快出台。同时将按照统筹规划、分步实施的原则,加紧制定切实可行的医保基金监管部门规章和相关配套文件,进一步明确医保基金监管的程序和标准,不断推动基金监管工作法制化、规范化、标准化、高效化。

二、关于深化“政事分开、管办分离”

经过二十多年的发展,我国已经建立了较为完备的医疗保障管理服务体系,包括政事分开的经办管理机构和专业化队伍。前期,各地按照国家规定普遍实施了定点医药机构资格审查,并在此基础上,由社会保险经办机构与通过审查的医药机构签订定点服务协议,实行协议管理。按照简政放权精神和国务院决定取消行政审批的要求,2015年人力资源社会保障部印发《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》(人社部发〔2015〕98号),要求全面取消医保行政部门实施的两定资格审查项目,按照自愿申请、多方评估、协商签约的程序开展协议管理工作。同时要求在协议管理工作中,加强协议管理行政监督。医疗保障行政部门根据社会保险法等相关法律法规的规定,可以通过调查、抽查等多种方式对经办机构和协议管理的医药机构执行医疗保障政策法规、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查。发现违法违规行为的,应提出整改意见,并依法作出行政处罚决定。涉及其他行政部门职责的,移交相关部门;涉嫌犯罪的,移送公安机关。

近年来,医疗保障经办机构在规范定点机构医药服务行为、维护参保人员基本权益方面发挥了重要作用。国家医疗保障局成立1年多以来,指导各级医疗保障行政部门充分认识协议管理的重要作用,在定点申请、协议履行、费用审核、评估考核等各环节中加强监管。下一步,我们将按照中央的部署要求,进一步推进“政事分开、管办分离”,指导地方完善强化协议管理,理顺行政监管和经办机构协议管理的关系。同时加强行政监督和执法力度,维护医保基金安全和群众权益。

三、关于加大保障和查处力度,提升行政监管能力

为保障医保基金安全,切实履行监督管理职责,我们加大人财物保障力度,着力提升行政监管能力。一是中央财政加大资金投入。通过部门预算和转移支付两个途径,支持医保部门加强经办服务能力建设,提高监管能力和水平。2019年,财政部会同国家医疗保障局下达了34亿元医疗保障服务能力提升补助资金,要求各地将资金重点用于医保信息化、基金监管和支付方式改革等方面工作。二是加强人员业务培训。2019年对基金监管队伍开展全面培训,重点培训基金监管法律法规、违法违规典型案例、查处方式方法等,以案说法,以案教学,快速提高监管队伍业务能力。三是创新监管方式。积极引入商业保险机构、会计师事务所等第三方力量参与医保基金监管,协助开展“飞行检查”等工作,提升监管的专业性和精准性。四是加强综合监管。会同公安、卫生健康、药品监管等部门联合开展打击欺诈骗保专项行动及“回头看”工作。多个省(区、市)建立了部门联席会议制度,一些地区推行“一案双查、一案双报”,对违规违法的机构和个人实施联合惩处。

下一步,我们将进一步建立健全医保基金监管长效机制,加强部门间沟通协调和信息交流,推进综合监管,形成监管合力;同时加强对地方的指导,强化监管队伍业务能力建设,着力提升监管水平。

四、关于建立智能监控信息系统,加强信息化管理水平

国家医保局成立后,为加快形成自上而下全国医保信息化“一盘棋”格局,积极谋划部署、深入调研,明确了“建设一个系统、搭建两级平台、提高三个水平、突出四类应用”的全国医保信息化总体规划和部署。即建设全国统一医保信息系统;搭建国家和省级两级医保信息平台;支撑提高全国医保标准化、智能化和信息化水平;重点推进公共服务、经办管理、智能监控、宏观决策四大类医保信息化应用。为破解全国医保信息系统建设20余年来一直存在的“信息孤岛”、“数据烟囱”等突出问题,我们坚持统一领导和集约化建设信息平台,要求地方按照省级或省市两级部署开展信息平台建设,县级不再单独建设,为系统功能整合和数据互联共享夯实基础。

今年4月,我们印发了《国家医疗保障局办公室关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》(医保办发〔2019〕17号),在全国选择32个城市开展医保智能监控示范点建设工作。一是提升智能监控功能。针对欺诈骗保行为新特点,完善医药标准目录等基础信息标准库、临床指南等临床诊疗知识库,进一步完善不同规则库,提高智能监控的覆盖面和精准度。二是丰富智能监测维度。在开展按疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点的地区和开展基于大数据的病种分值付费的地区,运用智能监控系统,加强对临床行为的过程监控,丰富大数据分析比较维度,提升监控效果;推广视频监控、人脸识别等技术应用,开展药品进销存实时管理,完善医保基金风控体系。三是建立省级集中监控系统。基于全国医疗保障信息系统建设试点工作,探索在省级集中模式下统一开展智能监控工作,不断提升监控效能。

下一步,我们将尽快统一医疗保障领域业务编码标准和技术标准,构建全国统一的医保数据交互管理机制,破除部门壁垒,横向依托国家政务服务平台与其他政务部门信息共享、纵向与各地医保部门信息共享,逐步推动医保公共数据资源和服务资源开放共享,实现全国医保信息互联互通,数据共享协同,提升医保智能化监管能力。

五、关于加快推行医保支付方式改革,抑制医疗机构过度医疗行为

国家医疗保障局成立后,通过赴地方调研、召开专题研讨会、专项调查等形式,指导地方进一步推进医保支付方式改革工作,重点推进按病种、按疾病诊断相关分组(DRG)等支付方式。强化医保基金总额预算管理,建立以按病种付费为主,按人头付费、按服务单元付费等复合型支付方式。适当提高总额预算向基层医疗卫生机构倾斜比例。

目前,全国各地普遍制定与不同医疗服务形式相适应的医保支付方式改革政策,不断完善与公立医院改革等医改措施相配套的管理措施,总额预算管理下的多元复合式付费框架基本形成,部分地区还积极探索DRG付费工作,改革成效逐步显现。自2019年起,开展DRG付费国家试点,按照“顶层设计、模拟运行、实际付费”分三年有序推进,通过试点实现“五个一”的目标,即制定一组标准、完善一系列政策、建立一套规程、培养一支队伍、打造一批样板。

下一步,我们将通过全面推进支付方式改革,充分发挥医保主动购买服务的作用,促进医疗服务供给侧改革,引导医疗资源合理配置。通过支付方式改革,进一步强化医保标准化、精细化管理,促进医疗机构加强对医疗服务行为的管理,主动减低成本,在控制医疗费用过快增长的同时,提高医疗服务质量。

六、关于加强对定点医疗机构的监管,规范医保医师行为

按照国务院简政放权要求,医保部门全面取消了行政部门实施的两定资格审查项目,进一步强化和完善协议管理。2018年,国家医疗保障局印发《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》(医保发〔2018〕21号),指导各地严格贯彻执行相关要求,强化监管责任,完善协议内容,加大对定点医药机构监督检查力度,严厉查处各种违法违规行为。同时,要求各级医保部门落实国家有关要求,细化、硬化医保服务协议条款。加强对两定医药机构的规范管理,对定点医药机构发生欺诈骗保等违约行为的,一律依规解除服务协议。对查实骗取医保基金的医师,停止1-5年医保结算资格。对具有骗取医保基金或倒卖药品等违规行为的参保人,可给予暂停医保直接结算等处理。

下一步,我们将加强顶层设计,修订基本医保定点医药机构管理办法,通过协议对公立、民营各级各类医疗机构一视同仁进行管理,规范两定机构信息系统建设要求,并加强监督管理,建立定点退出机制;同时完善医保医师管理办法,将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。

七、关于建立医保基金综合绩效考核机制,提高医保基金利用效率

近年来,全民医保初步实现,我们多措并举,稳步提升待遇水平,提高医保基金利用效率。一是基本医疗保障水平不断提高,职工医保和城镇居民医保政策范围内住院医疗费用报销比例已分别达到80%和70%左右;统筹基金最高支付限额已分别达到当地职工年平均工资和居民可支配收入的6倍。二是基本医疗保险保障范围逐步扩大,各统筹地区已普遍建立居民医保门诊统筹,在重点保障住院和门诊大病医疗费用的基础上,逐步将门诊常见病、多发病医疗费用纳入基本医疗保险保障范围。同时适应临床医药科技的进步和参保人用药需求的变化,建立完善基本医疗保险药品目录动态调整机制,将符合基本医疗保障要求的品种纳入目录范围。三是多层次医疗保障体系不断完善,各地普遍开展职工大额医疗费用补助、企业补充医疗保险和公务员医疗补助,全面实施城乡居民大病保险。四是建立统筹地区医保基金运行预警机制,按照“以收定支、略有结余、科学使用”的原则,要求统筹地区加强基金预算管理,控制医疗费用不合理增长,维持基金合理结余,保障基金长期可持续发展。五是开展医保支付方式改革,重点推进按病种、按疾病诊断相关分组(DRG)等支付方式,强化医保基金总额预算管理,提高医保基金使用效率。六是加大打击欺诈骗保力度,防止基金跑冒滴漏。2018年,国家医疗保障局会同相关部门联合开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动及“回头看”工作,共追回医保基金近10亿元。

下一步,我们将按照中央部署要求,逐步完善多层次医疗保障体系,建立健全更加公平更可持续的医疗保障制度,稳步提高保障水平,在经济发展基础上,进一步提高医保基金使用效率,减轻参保人员医疗费用负担。

八、关于全面推行国家组织药品带量采购模式,降低医保药费支出

为降低群众药费负担,规范药品流通秩序,提高群众用药安全,按照党中央、国务院的部署要求,我们组织开展药品集中采购和使用改革,探索完善药品集中采购机制和以市场为主导的药价形成机制。按照“国家组织、联盟采购、平台操作”的思路,组织北京、天津、上海、重庆和沈阳、大连、厦门、广州、深圳、成都、西安11个城市组成采购联盟,推动回归“量价挂钩、招采合一”的本意,选择通过一致性评价的品种,集中公立医疗机构药品用量,在确保质量和供应的前提下,真正落实带量采购,降低虚高药价。31个试点品种有25个中选,药品中选价与试点城市2017年同种药品最低采购价相比,平均降幅52%。目前,试点运行平稳,运行效果好于预期,患者医疗费用负担显著降低,推动实现了仿制药替代。

下一步,我们将积极会同有关部门,继续扎实做好试点组织实施,加强试点情况监测和指导,做好试点地区中选药品的质量和供应保障,促进中选药品优先使用,让患者充分享受改革的红利;同时做好试点经验总结工作,根据试点评估结果和各方面的意见建议,优化完善药品集中采购制度,研究部署扩大试点工作。

感谢你们对医疗保障工作的关心和支持。

国家医疗保障局

2019年8月29日

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