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国家医疗保障局对十三届全国人大二次会议 第8193号建议的答复 医保函〔2019〕110号 王凤巧代表:

来源:国家医保局 发布时间:2019-09-25

王凤巧代表:

您提出的关于制订医院垫付医保金支付时限政策的建议收悉,现答复如下:

一、关于医保支付给医院资金不及时,医保资金补偿不到位的问题

《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)(以下简称《意见》)指出,“各地有条件的地方医保经办机构可以按协议约定向医疗机构预付一部分医保资金,缓解其资金运行压力”,2016年印发的《基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程》(以下简称《规程》)指出,“经办机构应加强医疗保险基金预算管理,完善付费方式及结算办法,及时审核并按规定向定点医药机构拨付应当由医疗保险基金支付的医疗费用”,在协议管理过程中,各地对医疗费用结算时限等也进行了严格要求。

从总体上看,各地大多能够按照协议规定的时限,向定点医药机构拨付医保费用,但一些地方确实存在拖欠费用的现象。近日通过国务院“互联网+督查”就暴露出类似的问题,相关地方已在统筹区内开展了排查整改工作,并及时向定点医药机构拨付了应支付的合理费用。对拖欠费用的情况,国家医保局高度重视,已约谈了相关省、市、区县,对部分地区开展实地督查,并在全国范围内开展对拖欠定点医药机构医保费用问题的整改工作。

下一步,医保部门将指导地方进一步完善总额控制和协议管理工作,修订协议范本,建立长效机制,规范医保费用拨付时限,并督促各地落实。以行风建设为抓手,在全国范围内推进医保部门行风建设工作,与此同时优化经办机构业务流程,进一步规范与医疗机构的结算支付。结合正在建设中的国家医保信息系统建设工作,在国家层面优化医保信息系统,做到各地医保费用结算拨付全流程可监控、可追溯,从而加强各级医保部门对医保费用拨付的监控。财政部门将积极配合医保等部门,在对有关情况进行摸底调查的基础上,采取进一步提升医保筹资水平,完善医保基金财务会计制度,加强医保经办机构与医院之间的平等协商等措施,妥善解决拖欠医院医保资金问题。

需要指出的是,在一些情况下,在医院垫付资金中,有部分是医疗机构产生的医保拒付费用,而“应收医疗款”是指医院在期末尚未收回的本应由相关付款方支付的医药费用。按照医保协议,医保拒付的不合规、不合理支出不在医保支付范围之内,医疗机构要自行承担。同时,近几年出现公立医院要求当地财政部门承担医保拒付费用情况,以弥补医院“亏损”,使得隐形负债变成了事实上的财政负担,增大医保基金支出负担,加剧财政的医保基金兜底风险。

二、关于医保资金分配向公立医院倾斜

医保部门在定点医药机构管理中一直坚持对不同性质、不同类别的医疗机构采取一视同仁的政策。对于医保资金分配,《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)(以下简称《意见》)指出“发挥医保第三方优势,健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制,提高医疗机构自我管理的积极性,促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。”因此,医保基金的支付不以所有制不同为标准,而是需要建立有效机制,促进医疗机构加强对医疗服务行为的管理,主动降低成本,在控制医疗费用过快增长的同时,提高医疗服务质量。

国家卫生健康委、国家发展改革委、国家医保局等部门联合下发的《关于促进社会办医持续健康规范发展的意见》(国卫医发〔2019〕42号)指出,“社会办医疗机构是我国医疗卫生服务体系的重要组成部分,是满足不同人群医疗卫生服务需求并为全社会提供更多医疗服务供给的重要力量”,并提出“加大政府支持社会办医力度”“完善医疗保险支持政策”等意见,要求各地区、各部门把发展社会办医摆在重要位置。

三、关于加大对民营医院的监管

国务院办公厅印发的《关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的指导意见》(国办发〔2018〕63号),明确提出要积极发挥各类医疗保险对医疗服务行为的引导与监督制约作用,加强对医疗费用的调控。全面推开医疗保险智能监控,积极探索将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式。严厉打击欺诈骗保行为,对骗取套取医保基金行为依法依规加大惩处力度,保障医保基金安全。

国家医保局组建以来,高度重视基金安全工作,采取一系列举措,严厉查处包括民营医院在内的医药机构的欺诈骗保行为:开展打击欺诈骗保专项行动和“回头看”工作,畅通群众举报投诉热线、微信、网站、信访等渠道,建立欺诈骗保行为举报奖励制度,完善举报线索交办、督办和反馈机制,组织有关部门、第三方机构和媒体开展打击欺诈骗保“飞行检查”,定期曝光欺诈骗保典型案件,开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传活动,初步构建了打击欺诈骗保高压震慑态势,强化了全社会广泛关注并维护医保基金安全的良好氛围。

根据国家卫生健康委2018全国卫生健康行业作风整治视频会会议精神和《关于印发卫生健康行业作风整治专项行动方案的通知》(国卫办医函〔2018〕18号)文件要求,结合全国各省(区、市)实际,紧紧围绕打击欺诈骗保、“术中加价”等损害行业形象、侵害人民群众健康权益的突出问题,卫生健康委开展了为期三个月的全国卫生健康行业作风整治专项行动,有力打击了医疗机构的违法违规行为。

下一步,医保部门将严格贯彻党中央国务院部署,持续开展打击欺诈骗保行动,堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑,通过指导地方持续开展欺诈骗保专项治理、实现定点医药机构督查全覆盖、扩大飞行检查规模等方式强化医保基金监管;积极推进医疗保障智能监控示范点建设工作,探索基于大数据的骗保行为挖掘分析等,提升基金监管信息化、智能化、高效化水平;同时引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量,建立公安、卫生健康、市场监管、纪检监察等部门联动机制,创新基金监管方式,启动《医疗保障基金使用监督管理条例》起草工作,开展监管方式创新试点、基金监管信用体系建设试点工作,推进构建医保基金监管长效机制。

四、关于增加商业保险、医疗救助等不同保障体系来覆盖全民,以及引入保险公司管理医保基金机制

(一)完善商业健康保险保障体系

党的十九大报告做出了“全面建立中国特色医疗保障制度”的决策部署,我国医疗保障体制改革向纵深推进,已逐步形成基本医疗保险、补充医疗保险、大病保险、医疗救助、商业健康保险、慈善捐助等多层次医疗保障体系,更好地满足多元医疗服务需求。

近年来,商业健康保险发展势头强劲,在多层次医疗保障体系建设中发挥了积极的市场机制优势,在满足人民群众日益增长的健康保障需求中的作用也日渐凸显。未来,随着健康中国战略的逐步推进,商业健康保险发展将从探索期转为持续快速发展期,进入到一个新的阶段。

商业健康保险保费收入从2012年的862.76亿元增长到2018年的5448.13亿元,年均增长24.12%。2018年赔付支出1744.3亿元,同比增长34.7%。主要产品结构为重大疾病保险和医疗费用保险,较好满足了参保群众的健康保障需求,并积累了超过9千亿元的健康保障风险准备金。

从2001年开始,保险业借助自身在精算技术、专业服务和风险管理等方面的优势,主动承担社会责任,接受政府和医保部门委托,积极稳妥参与各类医疗保障经办管理。2018年,保险业参与各类医保项目经办,受托管理基金381.45亿元,保费收入285亿元,服务了8.45亿人。

银保监会高度重视发挥市场机制作用解决医疗保障问题,积极鼓励支持和引导保险机构开展各类医保经办服务、大力发展商业健康保险。下一步,银保监会将继续落实健康中国战略部署,鼓励保险业加快发展多种形式的商业健康保险,加大产品供给,引导保险业深度融合多层次医疗保障体系建设,为全面建立中国特色医疗保障制度,促进医疗健康产业可持续发展贡献力量。

国家在推进基本医保全民覆盖目标实现过程中,医疗保障部门也将改善促进商业健康保险发展并发挥其作用:一是鼓励商业保险公司开发适销对路的保险产品和服务,满足人民群众多层次、多样化和个性化医疗保障需求。二是探索以政府购买服务方式委托商保机构承办大病保险等,发挥商保机构优势,提升制度运行效率。

下一步我们将按照中央深改任务要求,在完善中国特色医疗保障制度顶层设计中,同步考虑促进商业保险发展并加强与基本医疗保障互补衔接,落实参保人员多元医疗需求保障水平,切实增强人民群众的获得感、满足感。

(二)完善医疗救助保障体系

近年来,国家不断健全完善医疗救助制度,切实保障困难群众基本医疗权益。在制度安排上,通过对特困、低保、建档立卡贫困人口等救助对象参加医疗保险个人缴费给予补贴,帮助他们获得基本医疗保险。同时,对救助对象经基本医保、大病保险和其他补充医疗保险支付后个人及其家庭难以承担的符合规定的基本医疗自负费用给予一定补助。针对大病患者反映个人负担重的现实问题,2015年国务院办公厅转发《关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的意见》(国办发〔2015〕30号),部署各地在做好常规救助的同时全面开展重特大疾病医疗救助。2017年,民政部联合相关部门印发《关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的通知》(民发〔2017〕12号),督促指导各地从保障对象、支付政策、经办服务、监督管理等方面加强制度衔接。各地逐步拓宽医疗救助对象范围,分类分档细化救助比例,提高年度救助限额,增强医疗救助托底保障能力。目前,低保对象、特困人员等重点救助对象在年度救助限额内救助比例普遍达到70%以上,多数地方已取消特困人员救助起付线,年度救助限额普遍达到3-5万元,其中北京、上海、重庆等地超过8万元。据统计,2018年全国共实施医疗救助12053.3万人次,其中住院救助和门诊救助5361万人次,资助困难群众参加基本医疗保险6692.3万人,支出医疗救助资金399.7亿元。

大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸,主要对大病患者高额医疗费用在基本医保支付基础上再给予进一步支付。目前,大病保险合规费用支付比例达到50%以上。为增强大病保险保障功能,2018年以来各级财政持续加大筹资力度,连续两年将居民医保人均新增财政补助的一半用于大病保险。大病保险制度从试点到实现全覆盖仅仅用了三年多时间,2018年,16家保险公司在全国31个省(区、市)开展了大病保险,承保11.29亿城乡居民(包含部分城镇职工),实现保费收入521.59亿元,赔付支出510.95亿元,提取用于后期赔付的准备金13.73亿元。七年多来大病保险已赔付超过1900万人,全国大病保险患者实际报销比例在基本医保的基础上平均提升了10-15个百分点,切实减轻了老百姓的就医负担。

下一步,医保部门将会同相关部门加快研究完善大病保险和医疗救助制度,健全三重保障机制,实现梯次减负。督促指导各地在全面落实《医疗保障扶贫三年行动实施方案》基础上,进一步研究完善重特大疾病分类分档救助方案,加大直接救助力度,促进医疗保障制度与社会救助、慈善救助等制度衔接,探索建立防范因病致贫返贫长效机制,采取多种措施进一步减轻大病患者、贫困患者医疗费用负担。

感谢您对我国医疗保障事业的关系和支持。

国家医疗保障局

2019年8月28日

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